Para combatir el fraude como parte de la Ley de Reclamaciones Falsas, el gobierno está analizando cada vez más la regla de las 72 horas y Medicare. Esta regla puede ser un dolor de cabeza para los administradores del hospital porque es fácil violarlas accidentalmente al presentar facturas para reembolso.
Regla de las 72 horas y Medicare
La regla de las 72 horas es parte del Sistema de Pago Prospectivo de Medicare (PPS). La regla establece que cualquier diagnóstico ambulatorio u otros servicios médicos realizados dentro de las 72 horas anteriores a la admisión en el hospital deben agruparse en una sola factura. Otra forma de redactar la regla es que los servicios ambulatorios realizados dentro de las 72 horas posteriores a los servicios hospitalarios se consideran un solo reclamo y deben facturarse juntos y no por separado.
Ejemplos de servicios de diagnóstico cubiertos por la regla de las 72 horas incluyen:
- Trabajo de laboratorio
- Radiología
- Medicina nuclear
- Tomografías computarizadas
- Anestesia
- Cardiología
- Servicios osteopáticos
- EKG
- EEG
Se incluyen servicios de diagnóstico no relacionados
Uno de los aspectos más confusos de la regla de las 72 horas es que los servicios ambulatorios no relacionados se pueden combinar con la cirugía hospitalaria.
Por ejemplo, digamos que un paciente va al centro ambulatorio del hospital y le realizan una radiografía de la pierna. Ha estado sintiendo dolores en la pierna y necesita que la evalúen. Esto parecería que se facturaría por sí solo, independientemente de cualquier otro reclamo. Sin embargo, si el mismo paciente ingresa al hospital dentro de las 72 horas para una cirugía hospitalaria programada previamente, la radiografía de la pierna se factura junto con la cirugía. La cirugía ni siquiera tiene que ser en su pierna. Podría ser un procedimiento completamente ajeno, como una cirugía cardíaca. Lo importante en este escenario es que la radiografía fue un servicio de diagnóstico.
Se pueden excluir otros servicios
La distinción entre "servicios de diagnóstico" y "otros servicios" es clave para comprender cómo funciona la regla de las 72 horas y Medicare. Veamos otro escenario para ver la diferencia entre los dos. La misma paciente anterior, después de descubrir que tiene artritis en la pierna, regresa al día siguiente al centro ambulatorio para una sesión de fisioterapia. Dado que la fisioterapia en su pierna no está relacionada con su cirugía cardíaca programada previamente, la fisioterapia se puede facturar por separado de la cirugía cardíaca.
Sin embargo, existe una excepción a esta regla. Si la fisioterapia está relacionada con una cirugía que se realiza dentro de las 72 horas, entonces la fisioterapia se incluye con la cirugía hospitalaria, ya que están relacionadas. Usando a nuestra misma paciente como ejemplo, la terapia se agruparía si se sometiera a una cirugía de emergencia en la pierna, ya que la terapia se realizó en la pierna operada.
Mantenimiento de registros
Para asegurarse de que las facturas se procesen (y paguen) correctamente, el hospital debe mantener registros adecuados. Esto es para que Medicare pueda clasificar a cada paciente en un Grupo Relacionado con el Diagnóstico (DRG). Cada factura médica debe incluir la siguiente información para cumplir con los requisitos:
- Diagnóstico (el motivo principal por el que el paciente ingresó en el hospital)
- Complicaciones y Comorbilidades (diagnóstico secundario)
- Trámites realizados
- Edad del paciente
- Género
- Disposición del alta (¿fue de rutina o el paciente fue trasladado, etc.?)
Mantenerse en cumplimiento
Como puede ver, es muy fácil facturar dos veces a Medicare por error. Si un hospital es sorprendido haciendo esto, está sujeto a grandes sanciones. Para ayudar a cumplir con la ley, algunos hospitales están recurriendo a técnicas de auditoría asistida por computadora (CAAT) para ayudar a detectar facturas separadas que realmente deberían agruparse.
